AREsp 202401677951 — STJ

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO OFF-LABEL. RITUXIMABE. REGISTRO NA ANVISA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INDICAÇÃO ADEQUADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial manejado por operadora de plano de saúde, inconformada com acórdão que a condenou ao custeio do medicamento Rituximabe para tratamento de neuromielite óptica soronegativa, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora alegou ausência de previsão do medicamento no rol da ANS e inexistência de violação à legislação federal. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão:(i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento prescrito para enfermidade grave, ainda que fora do rol da ANS;(ii) verificar se a negativa de cobertura justifica a indenização por danos morais;(iii) estabelecer se é admissível o recurso especial frente aos óbices das Súmulas 5, 7 e 83/STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ reconhece ser abusiva a recusa de cobertura de medicamento regularmente registrado na ANVISA, prescrito por profissional habilitado, ainda que utilizado em caráter off-label ou fora das diretrizes da ANS, desde que demonstrada sua eficácia e necessidade clínica. 4. O acórdão recorrido concluiu, com base em prova pericial e na análise de cláusulas contratuais, que o medicamento prescrito é adequado, necessário e eficaz, sendo a negativa da operadora incompatível com a função social do contrato e os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde. 5. A condenação por danos morais foi fundamentada no sofrimento psíquico relevante e na conduta reiterada e arbitrária da operadora, que extrapolou mero inadimplemento contratual. 6. A pretensão recursal demanda reexame de matéria fático-probatória e contratual, o que atrai os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ. 7. A solução adotada pelo Tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo, ainda, a aplicação da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.