REsp 202100966466 — STJ

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Transplante pulmonar. Rol da ANS. Cobertura obrigatória. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que manteve a obrigação de custear transplante pulmonar necessário ao tratamento de fibrose pulmonar, mesmo não previsto no rol da ANS. 2. Fato relevante. O segurado, falecido, possuía plano de saúde com cobertura para tratamento ambulatorial e hospitalar. A operadora negou a cobertura do transplante pulmonar sob o argumento de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS. 3. Decisões anteriores. Sentença de primeiro grau e acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul consideraram abusiva a cláusula de exclusão de cobertura e determinaram o custeio do procedimento, destacando o caráter emergencial do transplante e a necessidade de proteção ao consumidor. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear transplante pulmonar necessário e urgente, com base na ausência de previsão no rol da ANS e em cláusula contratual de exclusão. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em casos excepcionais, desde que observados critérios como ausência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento indicado. 6. A atuação exclusiva do SUS na realização de transplantes não encontra previsão legal e não pode ser utilizada como fundamento para negar cobertura pelo plano de saúde. 7. A reanálise de provas para verificar a necessidade do transplante e a adequação do tratamento é vedada em recurso especial, conforme Súmula 7 do STJ. IV. Dispositivo e tese Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei n. 9.656/1998, art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, julgado em 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 2.147.312/RJ, Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28.04.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.707.032/RJ, Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30.06.2025.