REsp 202501745080 — STJ

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. LEI Nº 14.454/2022. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que manteve sentença determinando: (i) fornecimento de Enoxaparina (Clexane) 40 mg/dia à beneficiária gestante, enquanto durar o tratamento; (ii) ressarcimento de R$ 234,80, com correção pelo INPC desde o desembolso e juros de 1% ao mês a contar da citação; e (iii) custas e honorários de 20% sobre o valor atualizado da condenação. 2. A operadora alegou ausência de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e por não constar no rol da ANS. O Tribunal local manteve a sentença, destacando o caráter exemplificativo do rol da ANS, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a orientação do STJ pela abusividade da negativa de cobertura. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS, considerando os critérios de excepcionalidade previstos na jurisprudência e na Lei nº 14.454/2022. III. Razões de decidir 4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se mitigação em hipóteses excepcionais, conforme jurisprudência consolidada nos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, desde que atendidos critérios como prescrição fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz, respaldo técnico-científico idôneo e diálogo interinstitucional. 5. A Lei nº 14.454/2022 positivou os critérios de excepcionalidade, reforçando o rol como referência básica e autorizando cobertura extra rol mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos. 6. No caso concreto, a medicação foi indicada para reduzir o risco tromboembólico na gestação, quadro clínico sensível e coberto contratualmente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundamentada apenas no uso domiciliar e na ausência no rol da ANS. 7. Matéria constitucional não se submete ao conhecimento do recurso especial, que tem índole infraconstitucional. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial conhecido em parte e improvido