AREsp 202201727121 — STJ

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MATERIAIS INDISPENSÁVEIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECURSO NÃO CONHECIDO . I. Caso em exame 1. Agravo interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial, no qual se discutia a obrigatoriedade de custeio de lentes intraoculares monofocais indispensáveis à realização de cirurgia de facoemulsificação, prescrita para evitar a perda irreversível da visão da beneficiária. 2. A sentença de primeiro grau julgou procedente a ação, determinando o custeio integral do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, reconhecendo a natureza abusiva da cláusula contratual que excluía a cobertura das lentes intraoculares. O Tribunal de Justiça manteve a decisão, aplicando o Código de Defesa do Consumidor e majorando os honorários advocatícios. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico, com fundamento em cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses e órteses, em contrato firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 e não adaptado. III. Razões de decidir 4. A cláusula contratual que exclui a cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico é abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos e devidamente justificada, especialmente em casos de urgência e risco à saúde do beneficiário. 6. A nova redação da Lei 9.656/98, introduzida pela Lei 14.454/2022, reforça que o rol da ANS constitui referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos específicos. 7. No caso concreto, a necessidade do tratamento foi devidamente comprovada por prescrição médica, sendo indispensável para evitar a perda irreversível da visão da beneficiária, o que justifica a manutenção da decisão das instâncias ordinárias. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido.