AREsp 202500886797 — STJ

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. LEI Nº 14.454/2022. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER DO RECURSO ESPECIAL E NEGAR-LHE PROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no art. 105, III, alínea "a", da Constituição Federal. Na origem, menor beneficiário foi diagnosticado com plagiocefalia posicional severa (CID Q67.3), com indicação médica de tratamento por órtese craniana sob medida, tendo a operadora negado cobertura por ausência de previsão no rol da ANS. A sentença julgou procedente o pedido, determinando a cobertura e condenando a ré à restituição de R$ 13.600,00 já desembolsados pela família. O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul negou provimento à apelação da operadora, mantendo a sentença. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional e violação aos arts. 489, § 1º, e 1.022, II e parágrafo único, II, do CPC, por suposta omissão quanto ao enfrentamento de pontos essenciais relativos à obrigatoriedade de custeio de procedimento fora do Rol da ANS; (ii) saber se houve violação ao art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, quanto à taxatividade do Rol da ANS; e (iii) saber se houve violação ao art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998, por não terem sido demonstradas as condições excepcionais para cobertura extra-Rol. III. Razões de decidir 3. Não há negativa de prestação jurisdicional quando o Tribunal de origem enfrentou adequadamente todas as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, motivando satisfatoriamente sua decisão, ainda que contrariamente à pretensão da parte recorrente. 4. O acórdão recorrido examinou detalhadamente a possibilidade de cobertura do procedimento, concluindo que, embora a órtese não esteja ligada diretamente a ato cirúrgico, trata-se de órtese que substitui a necessidade de cirurgia neurológica, afastando a alegada cláusula de exclusão contratual. 5. Os embargos de declaração rejeitados pelo TJRS reafirmaram que não houve omissão, obscuridade, contradição ou erro material, havendo plena fundamentação conforme o art. 489, § 1º, do CPC, não se prestando a via aclaratória ao mero rejulgamento do mérito. 6. O Tribunal estadual reconheceu expressamente a regra da taxatividade do rol da ANS, conforme teses firmadas pelo STJ nos EREsp 1.886.929 e REsp 1.889.704, mas concluiu acertadamente pela cobertura em situação excepcional. 7. O caso dos autos enquadra-se nas hipóteses previstas na Lei nº 14.454/2022, que estabelece exceções à taxatividade do rol quando comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e existentes recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais. 8. A órtese craniana postulada possui registro na ANVISA e há Nota Técnica emitida pelo NatJus favorável à realização do tratamento para pacientes portadores de plagiocefalia, confirmando a eficácia do procedimento e atendendo aos requisitos do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998. 9. A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia posicional, por se destinar a evitar cirurgia futura para correção da deformidade em recém-nascidos e crianças, não constituindo violação ao art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. 10. A órtese que substitui procedimento cirúrgico deve ser custeada com ainda mais razão do que aquela ligada ao ato cirúrgico, pois apresenta eficácia equivalente sem expor o paciente aos riscos de procedimento médico invasivo. IV. Dispositivo 11. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento.