AREsp 202500279177 — STJ

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por ausência de dialeticidade, com incidência das Súmulas n. 283 e 284 do STF. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer para autorização e custeio de fisioterapia com neuromodulação e neuropsicologia, prescritas após AVC hemorrágico e pedido de indenização por danos morais. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido para determinar a execução dos tratamentos, fixou multa diária e condenou a operadora ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa. 4. A Corte de origem negou provimento ao recurso da operadora e deu parcial provimento ao recurso da autora para reconhecer dano material e ressarcir os valores comprovados. Os embargos de declaração foram acolhidos para integrar a obrigação de continuidade dos tratamentos e aclarar a restituição. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 10, §§ 4º e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998, e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, por impor cobertura fora do rol da ANS sem comprovação de eficácia; (ii) saber se houve violação do art. 1º, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, por afastar a sujeição das operadoras às normas da ANS; e (iii) saber se houve violação dos arts. 421 e 422 do Código Civil, por afastar cláusulas contratuais e impor custeio de tratamento não contratado. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido alinhou-se à orientação da Segunda Seção do STJ sobre a análise de requisitos para cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, que foram positivados pela Lei n. 14.454/2022 (§§ 12 e 13 do art. 10), reconhecendo a cobertura excepcional diante de prescrição médica, evidências científicas e ausência de alternativa eficaz no rol. 7. O acolhimento da tese recursal exigiria reexame do conjunto fático-probatório para infirmar as premissas fixadas pelo Tribunal de origem, o que encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à orientação desta Corte sobre a análise da cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS e aos critérios da Lei n. 14.454/2022. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda reexame de fatos e provas quanto à eficácia do tratamento e à inexistência de alternativa eficaz no rol". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, § 1º, 10, §§ 4º, 12 e 13, I e II; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 85, § 11; CDC, art. 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 83, 7 e 608.