REsp 202504852860 — STJ

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA. ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde em regime de autogestão contra acórdão de Tribunal estadual que, em ação de obrigação de fazer, manteve sentença de parcial procedência para condenar a operadora a custear prótese craniana customizada necessária à cirurgia de cranioplastia prescrita após acidente vascular cerebral hemorrágico. 2. O acórdão recorrido reconheceu a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, afastou a incidência da Súmula 608 do STJ, aplicou a Lei n. 14.454/2022 e a Súmula 102 de Tribunal estadual, valorizou a indicação do médico assistente e a ausência de requerimento de prova técnica pela operadora, e considerou abusiva a negativa de cobertura, preservando a sentença. 3. No recurso especial, a recorrente sustenta: (i) violação do art. 10, VII, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/98, ao argumento de que compete à ANS a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde; (ii) afronta ao art. 489, § 1º, VI, e ao art. 926 do CPC, por ter o acórdão considerado a relação como consumerista em descompasso com a Súmula 608 do STJ; (iii) insuficiência da mera prescrição médica para comprovar a eficácia do tratamento, invocando parecer do NATJUS; e (iv) inexistência de obrigatoriedade de custeio de prótese craniana customizada não incluída no rol da ANS. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o afastamento da Súmula 608 do STJ e a consequente aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde em regime de autogestão infirmam a validade do acórdão recorrido; e (ii) saber se, em plano de saúde de autogestão, há obrigação de cobertura de prótese craniana customizada ligada a cirurgia de cranioplastia prescrita pelo médico assistente, ainda que o procedimento/produto não conste expressamente do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. III. Razões de decidir 5. Reconhece-se que a jurisprudência do STJ, consolidada na Súmula 608, afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados sob a modalidade de autogestão, de modo que a fundamentação do acórdão local, nesse ponto, não se harmoniza com a orientação desta Corte. 6. Esclarece-se, contudo, que a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta o princípio da força obrigatória dos contratos nem exonera a operadora do cumprimento das obrigações assumidas, devendo o ajuste ser interpretado segundo as regras do Código Civil, especialmente quanto à boa-fé objetiva e seus desdobramentos, o que impõe a observância da finalidade do contrato de assistência à saúde. 7. Ressalta-se que a Lei n. 14.454/2022 atribui ao rol da ANS natureza de referência básica, impondo a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente mesmo não previsto no rol, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgão técnico, sendo que, no caso concreto, a indicação médica é incontroversa e a operadora expressamente desinteressou-se da produção de prova técnica. 8. Destaca-se que a prótese craniana customizada solicitada está diretamente vinculada ao ato cirúrgico de cranioplastia, configurando insumo necessário à efetivação da cirurgia coberta, e que a negativa de cobertura esvazia o objeto contratual de assistência à saúde, contrariando o entendimento consolidado do STJ quanto à obrigatoriedade de cobertura de órteses e próteses ligadas a procedimento cirúrgico. 9. Conclui-se que o acórdão recorrido, apesar de inadequação pontual quanto ao regime jurídico aplicável (CDC), encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte sobre a obrigação de cobertura de próteses e órteses vinculadas a cirurgia e sobre a incidência da boa-fé objetiva nos contratos de plano de saúde de autogestão. 10. Deixa-se de majorar honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em razão de já estarem fixados no percentual máximo legal. IV. Dispositivo 11. Recurso especial não provido.